A PROPOSITO DI DIRITTI RIPRODUTTIVI

Comitato SeNonOraQuando? Torino

Nell’ambito di un lavoro che il Comitato di Torino  “Se Non Ora Quando?” ha in corso sul tema della maternità, il gruppo di lavoro sui temi medico sanitari ha individuato come criterio ispiratore l’esigibilità dei diritti delle donne sul tema della scelta della maternità in campo medico sanitario, sia che questa si concretizzi come scelta di portare avanti la gravidanza, sia come scelta di contraccezione o di interruzione di gravidanza, decisioni che devono entrambe potere essere prese in un contesto di rispetto delle donne e di umanizzazione delle cure.

Partendo dalla considerazione che, per uno sviluppo individuale, sociale ed economico, è fondamentale che le donne abbiano il diritto di decidere liberamente e responsabilmente il numero, il momento e l’intervallo tra le gravidanze, come prevedono le leggi internazionali sui diritti umani, proponiamo qui una sintesi della ricerca effettuata per verificare la situazione italiana ed internazionale.

Riportiamo qui di seguito una sintesi realizzata con l’utilizzo di materiali pubblicati on line dall’Unione Europea e da altri organi e associazioni competenti.

OMS

Nel 1977 l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) ha pubblicato una lista di farmaci definiti essenziali che, in quanto tali, dovrebbero essere disponibili in ogni situazione in quantità adeguate e ad un prezzo compatibile con le risorse del singolo individuo e della comunità. Tra i farmaci essenziali si trovano un’ampia varietà di contraccettivi moderni, tra cui i contraccettivi ormonali, sia orali che iniettabili, dispositivi intrauterini, contraccettivi di barriera, impiantabili e di emergenza.

Qui si  trova la lista dei farmaci individuati.

A norma della salvaguardia al diritto alla salute garantito dall’International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights dovrebbe essere un obbligo per gli stati garantire l’accesso ai contraccettivi inclusi in questa lista e assicurare che siano disponibili per tutte le donne, indipendentemente dal censo.

STATI UNITI

La riforma Obama (ACA Affordable Care Act) prevedeva che le assicurazioni garantissero copertura,senza costi aggiuntivi per l’assicurata, per 18 metodi di contraccezione femminili, inclusa la sterilizzazione. L’attuale governo ha messo in discussione anche questa parte della riforma, che è stata valutata far risparmiare in media ad ogni donna 255 $/anno.

UNIONE EUROPEA

Per quanto riguarda l’Unione Europea, negli ultimi anni sono state presentate alcune proposte sul tema della salute e dei diritti riproduttivi :

· nel 2013 Il Parlamento Europeo in sessione plenaria ha respinto il rapporto Estrela che avrebbe affermato un principio importante: la salute è un diritto umano fondamentale indispensabile per l’esercizio di altri diritti umani e che l’UE può arrivare al massimo livello raggiungibile di salute solo se la salute stessa e i diritti sessuali e riproduttivi di tutti sono pienamente riconosciuti e promossi.

· Nel 2015 l’Unione Europea ha detto sì alla risoluzione Tarabella sulla parità uomo-donna. Nel documento ha inoltre approvato la parte più controversa, quella in cui si sottolinea come le donne «debbano avere il controllo dei loro diritti sessuali e riproduttivi, segnatamente attraverso un accesso agevole alla contraccezione e all’aborto.” Ma il Partito Popolare Europeo nel corso delle votazioni ha presentato un emendamento, poi approvato, in cui si specifica come la legislazione sulla riproduzione sia destinata a rimanere di competenza nazionale.

Quindi non esiste una legislazione europea specifica in materia di salute sessuale e riproduttiva ed ogni singolo Stato ne ha una sua propria.

Al momento sono solamente state espresse indicazioni di esigibilità dei diritti sessuali e riproduttivi delle donne.

Il 27 giugno del 2017 è stato presentato a Strasburgo ai parlamentari dell’Assemblea del Consiglio d’Europa (PACE) l’Atlante della contraccezione. 

L’Atlante della contraccezione è una mappa che rappresenta attraverso un punteggio % la situazione relativa all’accesso alla contraccezione in 45 paesi in tutta l’Europa geografica.

Le classifiche, basate sull’accesso alle forniture contraccettive, alla consulenza sulla pianificazione familiare e all’informazione on line, evidenziano una situazione molto disomogenea all’interno dei paesi europei. L’atlante è stato prodotto dal Forum parlamentare europeo sulla popolazione e lo sviluppo (EPF) in collaborazione con la società di ricerca Third-i , mentre gli esperti in materia di salute e diritti sessuali e riproduttivi hanno definito la metodologia della ricerca stessa.

ContraceptionAtlas

Questi i punti salienti:

“L’accesso alla contraccezione dovrebbe essere una preoccupazione fondamentale per i governi nel supportare i cittadini a pianificare le loro famiglie e le loro vite. Tuttavia, ogni paese che abbiamo analizzato dovrebbe fare di più per migliorare l’accesso alla contraccezione. I nostri risultati mostrano come in molti paesi europei la garanzia che le persone abbiano la possibilità di scegliere circa la loro vita riproduttiva non è una priorità” commenta Neil Datta, segretario dell’EPF.

“Ciò è confermato dalle statistiche sulla gravidanza indesiderata: oltre il 43% delle gravidanze in Europa sono involontarie. La contraccezione è utilizzata dal 69,2% delle donne europee di età compresa tra i 15 ei 49 anni che sono sposate o che vivono con un partner, un dato inferiore rispetto sia alle regioni del Nord America, sia a quelle dell’America Latina/ caraibiche.”

“Con costi relativamente bassi, i governi possono fornire un rimborso per l’acquisto di contraccettivi, in particolare per quelli di lunga durata e reversibili, come gli impianti e gli IUD. I siti web ufficiali del governo con informazioni sui tipi di contraccettivi e dove trovarli sono una spesa minuscola per i governi, ma possono fare una grande differenza per i cittadini che cercano informazioni accurate.”

EUROPA GEOGRAFICA

Dati in evidenza

La Francia è il paese numero uno per l’accesso alla contraccezione in Europa. È anche il paese con la più alta natalità dell’intero continente.

In generale, l’Europa occidentale ha un migliore accesso alla contraccezione rispetto all’Europa orientale. Tuttavia, una notevole eccezione è la Moldavia che si trova ai vertici della classifica (quarto posto).

I paesi dell’Unione Europea dominano i primi dieci posti in classifica, ma sono sei gli Stati membri dell’UE classificati tra i dieci peggiori. La Bulgaria e la Grecia sono agli ultimi posti, seguiti solamente dalla Russia che è ultima.

Undici paesi dispongono di un sito web supportato dal governo di livello molto buono o eccellente con informazioni sui vari tipi di contraccezione, dove ottenerli ed eventuali possibilità di rimborso.

Mentre molti altri paesi dispongono di siti web gestiti da aziende farmaceutiche o ONG, sei paesi non dispongono di alcun sito web di informazione sui contraccettivi (Albania, Armenia, Azerbaigian, Georgia, Grecia e Russia). Alcuni di questi stessi paesi hanno un tasso di utilizzo dei contraccettivi molto basso, un elevato tasso di aborti e una prevalenza di miti o luoghi comuni sulla contraccezione.

Venticinque paesi non forniscono alcun tipo di rimborso per la contraccezione. Un paese, la Slovacchia, ha una legge che vieta esplicitamente qualsiasi tipo di rimborso per la contraccezione. Tra i paesi che rimborsano, il livello del rimborso varia notevolmente.

La Turchia fornisce gratuitamente alcuni contraccettivi gratuiti nei centri sanitari pubblici, ma solo alle donne sposate.

La contraccezione d’emergenza (nota anche come “pillola del giorno dopo”) è legale in tutti i 45 paesi osservati. Tuttavia, in tre paesi (Albania, Ungheria, Russia) è necessaria una prescrizione per ottenere la contraccezione di emergenza.

Francia: tra SSN e assistenza integrativa gli anticoncezionali sono di fatto gratuiti.

Germania:  l’uso di contraccettivi a carico del servizio sanitario richiede una prescrizione. Con questa i contraccettivi ormonali, la contraccezione d’emergenza e lo IUD sono completamente coperti dall’assicurazione sanitaria obbligatoria del paese per le donne di età inferiore ai 18 anni. Per le donne di età compresa tra 18 e 19 anni c’è un co-pagamento del 10%, con un limite di 10 euro per ricetta.

Per le donne che hanno 20 anni o più, i contraccettivi sono coperti solo se usati per motivi diversi dalla prevenzione della gravidanza (ad esempio per prevenire i dolori mestruali). La visita medica, anche per ottenere una prescrizione o per le consultazioni sugli anticoncezionali, è gratuita per tutte sotto i 18 anni ed è di 10 euro al trimestre per gli adulti.

Romania: In Romania tutti i cittadini godono di un’assicurazione sanitaria nazionale e sono genericamente tenuti a versare contributi al fondo sanitario nazionale. Le donne che versano i contributi richiesti o ne sono esentate possono ottenere contraccettivi ormonali e IUD gratuiti e contraccettivi ormonali iniettabili a metà del loro prezzo di vendita dietro prescrizione medica.

Ottenere una prescrizione è gratuito, così come lo sono i consulti sulla pianificazione familiare. Per coloro che sono tenuti a fornire contributi ma non riescono a farlo, è disponibile un pacchetto minimo di assicurazione sanitaria. Questo pacchetto include consulti gratuiti sulla pianificazione familiare, ma non include l’accesso a contraccettivi sovvenzionati o a prescrizioni gratuite. Oltre a fornire contraccettivi sovvenzionati attraverso l’assicurazione, il Programma nazionale rumeno per l’assistenza sanitaria di donne e bambini mette gratuitamente a disposizione preservativi e contraccettivi ormonali presso i centri di pianificazione familiare in tutto il paese per i gruppi più vulnerabili della società, come quelli che vivono in zone rurali, sono disoccupati, ricevono sussidi sociali o frequentano la scuola.

Spagna: il Sistema Sanitario Nazionale copre tutti i residenti ed è amministrato a livello regionale dalle Comunità autonome (ACs) del paese, che hanno ognuna le proprie norme in materia di contraccettivi sovvenzionati.

Tuttavia, sia i preservativi maschili che quelli femminili sono generalmente disponibili gratuitamente o a prezzi sovvenzionati. Inoltre, tutte le farmacie in Spagna sono obbligate a dispensare contraccettivi di emergenza senza prescrizione medica e senza limiti di età.

La contraccezione d’emergenza costa in genere circa 18 euro, anche se alcune Comunità Autonome AC lo forniscono gratuitamente nelle cliniche pubbliche.

Nel marzo 2010, una nuova legge sulla salute riproduttiva ha portato il Ministero della Salute a sovvenzionare per la prima volta i contraccettivi ormonali come controllo delle nascite.

La legge copre tre tipi di contraccettivi ormonali. Di conseguenza, tutte le donne coperte dal sistema sanitario nazionale sono oggi in grado di ottenere alcuni contraccettivi a prezzi ridotti (circa 6-7 euro per un pacchetto di contraccettivi ormonali).

Regno Unito: I farmaci con obbligo di prescrizione medica, compresi gli anticoncezionali, sono completamente sovvenzionati in Galles, Irlanda del Nord e Scozia.

In Inghilterra è previsto un addebito standard, una sorta di ticket, di circa 7 sterline per prodotto. Tuttavia, sono disponibili prescrizioni gratuite per alcuni gruppi, comprese le adolescenti e le donne a basso reddito.

Inoltre, nella maggior parte del Regno Unito, donne e ragazze di età pari o superiore a 16 anni hanno accesso alla contraccezione di emergenza senza prescrizione medica.

La contraccezione di emergenza può essere ottenuta gratuitamente presso le cliniche per la contraccezione e la maggior parte di quelle per la salute sessuale, che forniscono anche consulti gratuiti sulla pianificazione familiare.

Può inoltre essere acquistata in cliniche private e farmacie per circa 25 sterline o gratuitamente per le donne di tutte le età se hanno una prescrizione.

In Galles la contraccezione d’emergenza è disponibile senza ricetta e gratuitamente, anche in farmacia, per le ragazze che hanno 13 anni o più.

I sussidi contraccettivi nel Regno Unito hanno lo scopo di ridurre gravidanze non pianificate, diminuire il numero di aborti e proteggere contro la diffusione di infezioni sessualmente trasmissibili. Si stima che per ogni sterlina spesa per la prevenzione della gravidanza in età adolescenziale vengono risparmiate fino a 11 sterline.

Italia: Al momento in Italia non esistono sistemi anticoncezionali forniti gratuitamente dal SSN, in quanto il 26 luglio 2016 sono state pubblicate alcune determine AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) con le quali sono state riclassificate in fascia C (non gratuiti né rimborsabili), le pillole anticoncezionali precedentemente incluse in fascia A (che comprende i farmaci forniti gratuitamente dal SSN).

Sollecitata dalla richiesta di chiarimenti dei medici dell’Associazione di informazione indipendente NO GRAZIE PAGO IO, l’AIFA si è limitata a rispondere con una nota dai toni burocratici che ripercorre l’iter della decisione, nata dalla necessità di “sanare una precedente disomogeneità in merito al regime di rimborsabilità tra i nuovi estroprogestinici in classe C e i vecchi farmaci”, finiti in classe A in seguito alla cancellazione nel 2001 della classe B che comprendeva farmaci parzialmente rimborsabili.

Non si tratterebbe quindi di una decisione assunta in base a motivazioni scientifiche o politiche, secondo l’Agenzia, ma di una scelta tecnica di razionalizzazione del settore, realizzata nell’ambito di una periodica manovra di contenimento della spesa.

Il Sindacato dei Medici italiani, in una nota firmata dalla segretaria generale Pina Onotri sottolinea come si tratti di una scelta quanto meno strana considerando che, mentre la fecondazione assistita che consente alla donna di realizzare il suo desiderio di maternità rientra nei LEA ed è gratuita, la contraccezione consapevole non le è garantita ed è a pagamento anche per chi non può permettersi di pagare di tasca propria.

Per Onotri «pare di fare un passo indietro nella nostra storia recente che ha visto molte battaglie in favore della maternità consapevole e della salute della donna.

Infatti nel 2012 uno studio di ONDa (Osservatorio Nazionale Salute Donna), consultabile al link indicato qui di seguito, aveva evidenziato come il prezzo dei contraccettivi orali, per le italiane, fosse in molti casi limitativo.

In alcuni contesti più disagiati, dal punto di vista socio-economico, si toglie la possibilità ai medici di fare oltre che opportuna informazione, anche prevenzione».

Osservazioni

Nonostante un chiaro obbligo previsto dal diritto internazionale in materia di diritti umani e valide giustificazioni di politica sociale, le donne devono ancora affrontare notevoli ostacoli per accedere ai contraccettivi.

Oltre ad una informazione non omogeneamente garantita nei vari paesi, uno dei principali ostacoli alla diffusione dell’uso degli anticoncezionali è il loro costo relativamente alto, soprattutto nei paesi in cui questi non sono coperti dallo stato e risultano fuori dalla portata di molte donne.

In molti paesi l’educazione sessuale è inadeguata e i servizi di pianificazione familiare forniti da professionisti della salute, a volte basati su un uso improprio dell’obiezione di coscienza, potrebbero non essere sufficienti e nei paesi in cui la gerarchia della Chiesa cattolica svolge un ruolo importante, la sua influenza può rafforzare questi ostacoli.

L’impossibilità di utilizzare i moderni contraccettivi espone le donne a gravidanze indesiderate e mette a rischio la loro salute e il loro benessere.

Per le giovani donne una gravidanza involontaria potrebbe significare l’abbandono scolastico e un matrimonio forzato.

Per alcune famiglie l’onere finanziario di una gravidanza indesiderata può essere grave e condizionare negativamente il benessere dei bambini esistenti.

Per le donne che vivono relazioni violente il non essere in grado di controllare la propria fertilità può portare a far vivere anche i bambini in un contesto violento, e al tempo stesso aumentare la dipendenza da chi abusa, considerato che spesso è quest’ultimo ad avere il totale controllo economico della relazione.

Se le donne devono realizzare il proprio potenziale e interrompere i cicli di povertà e abuso, il libero accesso ai contraccettivi moderni è fondamentale.

E’ interessante notare come i paesi che hanno un accesso agli anticoncezionali più facile, come la Francia, siano quelli che hanno, grazie anche a specifiche e corrette politiche di sostegno alla famiglia, un tasso di fertilità più elevato.

Qui è consultabile un articolo dalla Rivista dell’Ordine dei Medici di Torino

Conclusioni

· al momento l’unico contraccettivo gratuito in Italia è l’aborto

· lo spostamento degli ultimi anticoncezionali dalla fascia A alla Fascia C penalizza, in generale, tutte le donne e, in particolare, le donne che hanno difficoltà economiche, le giovani e le immigrate.

· ci sono evidenze che i paesi con più alto tasso di fertilità non sono quelli dove viene reso più complesso e costoso l’accesso ai sistemi anticoncezionali, ma quelli con le migliori politiche per la famiglia.

E’ necessario chiedere al Ministero della Salute e all’AIFA che venga riconsiderata la gratuità degli anticoncezionali.

Sarebbe particolarmente importante tutelare in questo senso alcune categorie: le donne giovani, tutte le donne per almeno un anno successivamente al parto (al fine di evitare gravidanze ravvicinate) e le donne sottoposte ad IVG, chirurgica o farmacologica, per due anni dopo la procedura (al fine di incentivare una corretta contraccezione invece del ricorso all’IVG.)

Un buon modello potrebbe essere quello previsto dalla delibera n. 1722 del 6/11/2017 dell’Emilia Romagna “Indicazioni operative alla Aziende Sanitarie per la preservazione della fertilità e la promozione della salute sessuale, relazionale e riproduttiva degli adolescenti e dei giovani adulti”

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